Obecní úřad Mikulov
Tržní náměstí 27
419 01 Mikulov

                                                          Ž á d o s t
   o ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění
                             podle § 10, § 118 a 123f zákona č. 582/1991 Sb.,
              o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů

Dnem podání žádosti u věcně a místně příslušného správního orgánu je v souladu s § 44 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, zahájeno správní řízení      o ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění podle výše uvedeného zákona.
 
Údaje o žadateli – zvláštním příjemci dávky důchodového pojištění    

Jméno a příjmení ……………………………………………………………………………..

Datum narození …………………………………rodné číslo ……………………………….

Trvalý pobyt ………………………………………………………..PSČ ……………………

Doručovací adresa …………………………………………………PSČ ……………………

Kontakt (telefon, e-mail) ……………………………………Číslo OP ………………………

Vztah k oprávněné osobě …………………………………………………………………….

Beru na vědomí, že podpisem této žádosti souhlasím s ustanovením zvláštním příjemcem dávky důchodového pojištění za níže uvedenou oprávněnou osobu.
Beru na vědomí, že podle § 118 odst. 4 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení je zvláštní příjemce dávky důchodového pojištění povinen dávku použít pouze ve prospěch oprávněného a osob, které je oprávněný povinen vyživovat. Zvláštní příjemce ustanovený oprávněnému, který nemůže výplatu přijímat, používá dávku podle pokynů oprávněného.
Prohlašuji, že osobní údaje, uvedené v  této žádosti a poskytnuté ke zpracování k účelu uvedenému v této žádosti, jsou pravdivé a beru na vědomí, že jsem povinen bez zbytečného odkladu písemně oznámit jakoukoliv změnu těchto údajů.
Souhlasím v souladu s ustanoveními § 5, 9, 11 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, s použitím mých osobních údajů pro všechny procesní úkony související s ustanovením a výkonem funkce zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění, a to až do doby, kdy bude spis archivován a v zákonné lhůtě skartován.
Dále beru na vědomí, že jsem si vědom právních následků způsobených případným úmyslným uvedením nepravdivých údajů v této žádosti.

V Mikulově    dne……………………                         ………………………………………
                                                                                          podpis žadatele-zvláštního příjemce
Údaje o oprávněném příjemci dávky důchodového pojištění  

Jméno a příjmení ……………………………………………………………………………..

Datum narození ……………………………….. rodné číslo ………………………………..

Trvalý pobyt ……………………………………………………… PSČ …………………….

Doručovací adresa ……………………………………………….. PSČ ……………………..

Kontakt (telefon, e-mail) ………………………………………………………………………

Je poživatelem (druh důchodu) ………………………………………………………………..

Výše důchodu ………………………………………………………………………………….

Vyjádření oprávněné osoby (zda souhlasí s ustanovením výše uvedeného žadatele zvláštním příjemcem dávky důchodového pojištění); vyplňuje se pouze v případě, že oprávněná osoba nemůže výplatu dávky přijímat, pokud oprávněná osoba vzhledem ke svému zdravotnímu stavu může podat vyjádření k ustanovení zvláštního příjemce.

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Souhlasím v souladu s ustanoveními § 5, 9, 11 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, s použitím mých osobních údajů pro všechny procesní úkony související s ustanovením a výkonem funkce zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění, a to až do doby, kdy bude spis archivován a v zákonné lhůtě skartován.

V ………………………..dne ………………………..  ………………………………………..
                                                                                                  podpis oprávněné osoby

/V případě, že oprávněný poživatel důchodu není schopen podpisu, je nutno tuto skutečnost doložit vyjádřením lékaře/

Soupis dokladů nutných k předložení se žádostí o ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění:     

- občanský průkaz žadatele
- občanský průkaz oprávněného příjemce dávky důchodového pojištění
- vyjádření lékaře (originál k založení do spisové dokumentace)
- doklad potvrzující účast oprávněného příjemce důchodu na důchodovém pojištění
   (rozhodnutí o přiznání důchodu, poslední výměr důchodu).
- souhlas se zpracováním osobních údajů
- čestné prohlášení zvláštního příjemce