Obecní úřad Mikulov
Tržní náměstí 27
419 01 Mikulov

S O U H L A S  dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů

	Jméno a příjmení  ..........................................................................................

	Datum narození  .............................................
 
            Adresa trvalého pobytu /nebo doručovací adresa/ .............................................................................	

Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro agendu ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění.

Svým podpisem dávám souhlas se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu, a to pouze pro potřeby oprávněné osoby Obecní úřad Mikulov. 
Souhlas je dáván Obecnímu úřadu Mikulov, Tržní náměstí č.p. 27, 419 01 Mikulov.

Jakmile pomine účel, budou shromážděné zpracované údaje týkající se zvláštního příjemce důchodu vyřazeny Obecního úřadu Mikulov.

Dále svým podpisem potvrzuji, že jsem informován ve smyslu ust. § 11 odst. 1 a 2 zákona č. 101/2000 Sb. o tom v jakém rozsahu a pro jaký účel budou osobní údaje zpracovány, kdo a jakým způsobem bude osobní údaje zpracovávat a komu mohou být osobní údaje zpřístupněny, nejsou-li subjektu údajů tyto informace již známy. Dále stvrzuji, že jsem byl informován o právu přístupu k osobním údajům, právu na opravu osobních údajů, jakož i o dalších právech stanovených v § 21 zákona.

Potvrzuji, že jsem byl poučen o tom, zda je poskytnutí osobního údaje povinné či dobrovolné.

	Datum................................................				Podpis......................................................